62% das ações contra convênios são por falhas na cobertura obrigatória

A crescente judicialização dos planos de saúde no Brasil expõe uma falha estrutural na garantia do direito à saúde.

Uma pesquisa realizada entre 2019 e 2022, envolvendo 11 mil processos contra operadoras, julgados no Tribunal de Justiça de São Paulo, já mostrava que a maior parte das ações decorria de negativas de coberturas.

Hoje, a maior parte dos embates entre beneficiários e operadoras continua concentrando-se na mesma questão.

E o mais preocupante é que muitos desses procedimentos negados não são de alto custo ou caráter experimental, mas sim intervenções corriqueiras, como cirurgias, terapias oncológicas e internações hospitalares.

Em outras palavras, referem-se a tratamentos que deveriam ser cobertos pelos planos de saúde, mas acabam sendo viabilizados apenas por decisão judicial.

Esse quadro é confirmado por dados da própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que apontam que 62% dos gastos das operadoras com judicialização referem-se a tratamentos já previstos como de cobertura obrigatória.

O dado é alarmante. Ele sugere que o problema não está na ampliação indevida de direitos pelo Judiciário, mas no descumprimento sistemático de obrigações já estabelecidas.

Diante disso, torna-se inevitável questionar o papel regulador da ANS. A agência, cuja missão é defender o interesse público na assistência suplementar, parece ter falhado em estabelecer diretrizes claras e eficazes, especialmente no que diz respeito ao seu Rol de Procedimentos.

Durante anos, a atualização dessa lista de exames e tratamentos obrigatórios ocorreu de maneira pouco transparente e sem critérios suficientemente objetivos, criando insegurança jurídica e alimentando o conflito entre operadoras e beneficiários.

Mais do que uma questão contratual, as reiteradas negativas de cobertura colocam em xeque o próprio papel e a sustentabilidade do setor de saúde suplementar no Brasil.

Quando planos privados deixam de cumprir sua função básica, transferem, na prática, a responsabilidade ao Sistema Único de Saúde (SUS), já sobrecarregado se levarmos em conta que ao menos sete em cada dez brasileiros dependem da rede pública.

Assim, o problema extrapola o âmbito individual e impacta todo o sistema de saúde, ampliando desigualdades e comprometendo a eficiência do atendimento público.

É certo que a cobertura assistencial é, por natureza, um campo de tensões. No entanto, é imprescindível fortalecer os mecanismos democráticos de regulação, com maior transparência, participação social e compromisso com os princípios constitucionais que regem o nosso sistema de saúde.

Sem isso, o acesso a tratamentos essenciais continuará dependendo, de forma recorrente, da intervenção do Poder Judiciário, um retrato preocupante de um sistema que deveria, antes de tudo, cuidar.

*Rafael Robba é advogado, sócio do Vilhena Silva Advogados, doutor em saúde coletiva pela USP e autor do livro Cobertura Assistencial dos Planos de Saúde (Lumen Juris)

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