Manter pressão abaixo de 12 por 8 reduz em 21% o risco de AVC, diz novo estudo brasileiro
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Adotar um controle rigoroso da pressão arterial — mantendo os níveis abaixo dos famosos ‘12 por 8‘ — reduz em 21% o risco de um novo acidente vascular cerebral (AVC) entre pacientes que já tiveram o quadro.
É o que mostram dados de um robusto estudo brasileiro que foi destaque no congresso da American Heart Association (AHA, a Associação Americana do Coração), encerrado nesta segunda-feira, 9.
A pesquisa, chamada Optimal, foi conduzida pelo Einstein Hospital Israelita por meio do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (Proadi-SUS), do Ministério da Saúde.
O trabalho acompanhou mais de 4,3 mil pacientes com pressão arterial elevada e histórico de AVC isquêmico ou ataque isquêmico transitório (AIT) (popularmente conhecido como “mini-AVC”) por cerca de quatro anos, nas cinco regiões do Brasil.
Além da menor chance de derrame, o estudo também notou redução nos riscos de outros eventos cardiovasculares graves, como infarto e insuficiência cardíaca.
Além disso, o Optimal também teve um braço destinado a entender o efeito da estratégia de manejo restritivo da pressão entre mais de 9 mil pacientes com diabetes tipo 2.
Nesse grupo, porém, a redução foi mais discreta: o risco de problemas cardíacos caiu de 6,7% para 6%.
Assim, o resultado foi considerado sem relevância estatística, mas, segundo os pesquisadores, ainda reforça a importância de individualizar as metas de pressão arterial para essa população.
Os resultados do Optimal-Stroke, sobre AVC, e do Optimal-Diabetes foram publicados na renomada revista científica The New England Journal of Medicine (NEJM).
Uma nova fronteira no controle da pressão
Um dos grandes desafios da cardiologia contemporânea é definir até onde vale a pena baixar os ponteiros do esfigmomanômetro — o nome do aparelho que mede a pressão arterial.
Para entender isso melhor, vale dar uma volta pelas tabelas de referência.
Considera-se que uma pessoa é hipertensa quando ela atinge 140 mmHg (milímetros de mercúrio) de pressão sistólica — o número que indica a força do sangue contra as artérias quando o coração bate — e 90 mmHg de pressão diastólica, que corresponde à pressão que sobra nos vasos no intervalo entre uma batida e outra.
Em termos simples, estamos falando de “14 por 9“.
Hoje, o alvo oficial para a maioria dos hipertensos em tratamento no país, estabelecido pela Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, é ficar abaixo de 13 por 8 (130/80 mmHg).
No entanto, cientistas em todo o mundo têm investigado a importância de deixar esses números ainda menores para pessoas que enfrentam ou já enfrentaram problemas cardiovasculares graves. A ideia é manter a pressão arterial sistólica abaixo de 120 mmHg ou “12”.
Até então, já se sabia dos benefícios da estratégia rigorosa para pacientes que passaram por quadros como infarto ou doenças ateroscleróticas (acúmulo de gordura e placas nas artérias).
Mas dois grupos importantes de pacientes ainda estão de fora dessas evidências: os que já tiveram AVC e os que têm diabetes.
“Havia, portanto, uma lacuna: não sabíamos se essas pessoas também poderiam se beneficiar desta redução mais expressiva e se a estratégia seria segura”, explica a neurologista Gisele Sampaio, pesquisadora da Academic Research Organization (ARO) e líder de Estudos de Clínicos em Neurologia no Einstein Hospital Israelita.
A pesquisa brasileira, então, operou nesta lacuna, tornando-se a primeira do mundo a produzir resultados robustos sobre a estratégia para pessoas com AVC e uma das pioneiras no campo do diabetes.
O que os estudos mostraram
A pesquisa Optimal-Stroke acompanhou voluntários em 30 centros espalhados pelas cinco regiões do país ao longo de quase quatro anos.
Os participantes foram divididos em dois grupos: um realizou o tratamento intensivo, com meta de pressão arterial sistólica (PAS) abaixo de 120 mmHg e outro seguiu o método padrão, que visa apenas manter as taxas abaixo de 140 mmHg (nível que caracteriza hipertensão).
No grupo submetido ao controle rigoroso, a incidência de complicações graves (como infarto, morte por causa cardiovascular, hospitalização por insuficiência cardíaca e o próprio re-AVC) foi de 10,9%.
Já entre quem fez o tratamento padrão o percentual correspondeu a 13,5%.
Olhando especificamente para novos episódios de AVC, houve uma queda de 21% nas chances de uma nova ocorrência. O problema ocorreu de novo em 4,7% dos pacientes da turma do tratamento rígido ante 6,4% daqueles submetidos à estratégia padrão.
Dados sobre diabetes
O braço Optimal-Diabetes avaliou 9.476 adultos com diabetes tipo 2 e alto risco cardiovascular em 33 centros do país.
Diferentemente do achado no pós-AVC, a estratégia de baixar a pressão sistólica para menos de 120 mmHg no grupo com diabetes mostrou uma redução de eventos que não atingiu significância estatística.
Apesar disso, há outras evidências que ajudam a completar esse quadro.
Ao analisar os resultados do Optimal-Diabetes em conjunto com outros dois grandes estudos, observa-se também um benefício maior do controle intensivo entre pessoas com diabetes, embora ainda abaixo do que o identificado em pacientes sem a doença.
“Quando combinamos os três estudos somamos mais de 20 mil pacientes e encontramos uma redução de 16% em relação ao risco de eventos cardiovasculares, atingindo relevância estatísticas”, comenta Espírito Santo.
Assim, para a médica, apesar do resultado neutro da pesquisa brasileira, seus dados contribuem para um conjunto de evidências que pode orientar decisões médicas mais fundamentadas no futuro.
Efeito para os rins
O estudo também avaliou possíveis efeitos da redução mais agressiva da pressão sobre os rins.
A preocupação existe porque, embora a hipertensão danifique os vasos renais, uma queda muito brusca da pressão também pode ser prejudicial ao reduzir demais o fluxo sanguíneo que chega a esses órgãos, prejudicando sua filtragem.
Na pesquisa, o grupo de tratamento intensivo apresentou mais casos de quedas sustentadas de pelo menos 50% na taxa de filtração glomerular, indicador da capacidade dos rins de filtrar o sangue.
Apesar disso, não houve aumento de casos de doença renal terminal, necessidade de diálise ou transplantes.
Por isso, Sampaio explica que os pesquisadores se sentiram tranquilos com os resultados e diz que o benefício da estratégia é superior ao possível risco.
“A mensagem é que precisamos acompanhar a função renal. Se a taxa de filtração glomerular começar a cair muito, isso pode representar um problema e deve funcionar como sinal de alerta”, explica o especialista.
Como fazer o controle rígido da pressão arterial
Atingir e sustentar uma meta tão ambiciosa em milhares de voluntários exigiu um plano de ação da equipe do Einstein sem espaço para se acomodar, conta Sampaio.
Durante o estudo, os participantes passavam por consultas a cada três meses no primeiro ano e a cada quatro a partir do segundo.
Além disso, em média, quem ficou no grupo de intervenção intensiva precisou de três medicamentos diferentes para manter a pressão nos eixos, enquanto na turma da meta convencional a média foi de dois remédios.
Mas, mais do que a quantidade de pílulas, o grande diferencial foi a postura da equipe médica diante do esfigmomanômetro. Segundo Sampaio, o protocolo não aceitava ouvir um “quase lá“.
Por exemplo, se o aparelho registrasse 122 ou 125 mmHg, a ordem era recalibrar as doses dos fármacos até conseguir atingir a meta de uma pressão abaixo dos 120 mmHg.
O rigor serviu para combater a chamada inércia terapêutica — a tendência de manter a prescrição inalterada mesmo quando os níveis permanecem ligeiramente acima do ideal.
“Vimos que, se os remédios não fazem efeito nas primeiras duas semanas, não adianta simplesmente esperar. É preciso agir e introduzir outra medicação”, ressalta Sampaio.
Apesar dos benefícios, a médica reconhece que replicar essa rotina de consultas e ajustes constantes pode ser um desafio na vida real.
Mesmo assim, ela considera que houve uma mudança de paradigma: “um dos maiores aprendizados do estudo é devemos ser mais proativos no tratamento”, considera.
